Contoh SURAT KETERANGAN PINDAH TEMPAT
Kamis, 20 Maret 2014
Edit
Kamis, 20 Maret 2014
Konten [Tampil]
PEMERINTAH KABUPATEN KONAWE SELATAN
KECAMATAN MOWILA
DESA MATAIWOI
Alamat : Jl. Poros Kendari – Angata No. 12 Kode Pos 93373
SURAT KETERANGAN PINDAH
Nomor: 475/015/4/III/2014
Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Mataiwoi Kecamatan Mowila Kabupaten Konawe Selatan, menerangkah bahwa:
1. Nama : SOALEH SALAHUDDIN
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Pekerjaan : Pelajar
5. Agama : Islam
6. Kewarganegaraan : Indonesia
7. Alamat Asal : RT IV Dusun II Desa Mataiwoi Kec.Mowila Kab. Konsel Prov. Sulawesi Tenggara
8. Alamat Tujuan : Kel. Rijang Pittu, Kec. Maritengngae Kab. Sidrap
Prov. Sulawesi Selatan
9. Alasan Pindah : Menuntut Ilmu
10. Keterangan Kependudukan :
No | Nama | NIK | L/P | Ket |
1. | Soaleh Salahuddin | 7405150809980001 | L |
Keterangan lain-lain : 1. Selama menjadi warga Desa Mataiwoi beradat istiadat dengan baik
2. Selama berada di Desa Mataiwoi berkarakter dan bermasyarakat
3. Harap melapor kepada pemerintah setempat apabila telah sampai di daerah tujuan.
Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenar-benarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Mengetahui: Mataiwoi, 18 Maret 2014
Camat Mowila Kepala Desa Mataiwoi
MALIK IMRAN SILONDAE, S.STP., M.Si AHMAD MUIS
NIP. 19830827 200212 1 001
Mengetahui:
Kepala Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil
Kab. Konawe Selatan
DRS. BUDI YULIANTO SILONDAE, M.Si
NIP. 19710711 199112 1 001